Stosunkowo często na konsultację zgłaszają się pacjenci, którzy stosują leki hamujące resorpcję kości, np. przy leczeniu osteoporozy. Stosowanie tych leków może prowadzić do tzw. polekowej martwicy kości, w skrócie MRONJ. I to nie tylko przy zabiegach wszczepiania implantów, ale również przy zabiegach, np. usuwania zęba. Przy właściwym postępowaniu można ograniczyć ryzyko występowania tego powikłania.
W tym artykule odpowiem na pytanie, jakie leczenie jest możliwe u pacjentów borykających się z tym problemem.
Wiedza zawarta w tym artykule pochodzi z kilku wydań książki Podstawy Chirurgii stomatologicznej pod redakcją prof. Marzeny Dominiak, prof. Tomasza Gedrande, prof. Mansura Rahnama oraz prof. Jana Zapała.
Z tego wpisu dowiesz się:
- Jakie wyróżniamy leki hamujące resorpcję.
- Jak leczenie osteoporozy wpływa na powodzenie implantów zębowych?
- Czy terapię z zastosowaniem bisfosfonianów można przerwać na czas leczenia?
- Jakie są przeciwwskazania do wszczepienia implantu podczas zażywania leków antyresorpcyjnych?
Leki hamujące resorpcję kości możemy podzielić na 3 główne grupy:
Pierwsza z nich to:
1. Bisfosfoniany – zalecane są w terapii u pacjenta pierwotnej i wtórnej osteoporozy, choroby Pageta, a także przerzutów nowotworów złośliwych. Leki te m.in. hamują resorpcję kostną, a także wywołują efekt antynowotworowy – hamują migrację oraz rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych.
Grupy bisfosfonianów i ich mechanizm działania
Bisfosfoniany możemy podzielić na 3 generacje, a siła działania zwiększa się wraz ze wzrostem numeru generacji.
Do 2 generacji zaliczamy kwas alendronowy, ibandronowy oraz ryzedronowy. Są one powszechnie stosowane DOUSTNIE u pacjentów chorujących na osteoporozę.
Do 3 generacji zaliczamy kwas ryzedronowy oraz zolendronowy. Są one podawane dożylnie u osób chorujących na nowotwory złośliwe kości.
Muszę w tym momencie mocno podkreślić, że podawanie doustnych bisfosfonianów 2 generacji jest dużo bezpieczniejsze od podawania dożylnego bisfosfonianów 3 generacji.
Rzadkie działania niepożądane leków antyresorpcyjnych
Objawy niepożądane, które mogą nastąpić w jamie ustnej przy podawaniu doustnym to nawracające, piekące owrzodzenia i pęcherze.
Podanie dożylne może spowodować m.in. niewydolność nerek. Najpoważniejszą jednak komplikacją jest martwica kości, która może wystąpić po zabiegach naruszających jej ciągłość, w tym najczęściej po ekstrakcji zęba.
Jak postępować z pacjentami przyjmującymi leki z obu tych grup wyjaśnię w dalszej części artykułu.
Do drugiej głównej grupy leków antyresorpcyjnych zaliczamy:
2. Denosumab (lek Prolia) – jest to ludzkie przeciwciało monoklonalne, którego pośrednim działaniem jest hamowanie powstawania, funkcjonowania oraz przeżycia osteoklastów, czyli komórek kościogubnych. Lek ten stosowany jest w przypadkach osteoporozy oraz u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego.
Trzecia grupa to:
3. Inhibitory angiogenezy – jest to niejednorodna grupa leków, których celem jest upośledzenie przebudowy i gojenia tkanki kostnej. Stosowane są w terapii leczenia nowotworów układu pokarmowego, wątroby, nerek oraz guzów neuroendkrynnych, gdyż zmieniają ryzyko tworzenia przerzutów.
Bezpieczeństwo stosowania leków antyresorpcyjnych w leczeniu implantologicznym
Zastanówmy się teraz jak postępować z pacjentami, którzy zażywają lub zamierzają zażywać leki antyresorpcyjne.
Przede wszystkim jeśli jeszcze ich nie zażywasz, ale planowana jest terapia tymi lekami, warto uporządkować sytuację w jamie ustnej przed rozpoczęciem ich zażywania. Zwłaszcza przed rozpoczęciem podawania leków 3 generacji, czyli w wersji dożylnej.
Należy wówczas przeprowadzić tzw. sanację jamy ustnej. Powinna ona obejmować usunięcie zębów niekwalifikujących się do leczenia zachowawczego, a także zębów ze zmianami okołowierzchołkowymi nieustępującymi po leczeniu kanałowym lub nierokujących poprawy po takim leczeniu.
Powinniśmy wcześniej przeprowadzić również wszelkie niezbędne zabiegi z zakresu chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej, czyli tzw. zabiegi periodontologiczne.
Należy również sprawdzić, czy używane ruchome uzupełnienia protetyczne nie podrażniają błony śluzowej i w razie wątpliwości wykonać nowe.
Podanie leków antyresorpcyjnych powinno być wówczas przesunięte o co najmniej 1 miesiąc od zakończenia ostatniego zabiegu, aby dać organizmowi czas na wygojenie.
Jeśli jednak już zażywasz leki antyresorpcyjne, a musisz skorzystać z leczenia stomatologicznego, to co wtedy?
Dobrą informacją jest to, że nie ma przeciwwskazań, aby pacjent stosujący powyższe leki, wykonywał leczenie biologiczne, czyli zachowawcze lub kanałowe. Tutaj jednak nie powinno się przekraczać narzędziami endodontycznymi wierzchołka korzenia zęba.
Leczenie osteoporozy i implanty zębowe – Czy leki antyresorpcyjne są bezpieczne dla pacjentów z osłabieniem kości?
W przypadku pacjentów z osteoporozą, którzy mają tylko osłabienie kości bez dodatkowych obciążeń i którzy są już w trakcie terapii DOUSTNYMI bisfosfonianami, nie ma przeciwwskazań do zabiegów z zakresu periodontologii, chirurgii stomatologicznej np. ekstrakcje zębów, w tym również leczenia implantologicznego.
Badania Jeffcoat’a, Bell’a i Qamhey’a pokazują, że sukces implantacji był podobny, jak w grupie kontrolnej nieprzyjmującej bisfosfonianów.
Pacjent musi być jednak poinformowany, że czynnik ryzyka powikłań jest nieznacznie zwiększony oraz że rokowanie co do implantów stomatologicznych może być mniej przewidywalne i może nie przynieść spodziewanego efektu, zwłaszcza przy kontynuowaniu przyjmowania bisfosfonianów powyżej 4 lat.
Wykonując leczenie chirurgiczne i implantologiczne, należy zachować szczególną ostrożność i zwrócić uwagę na kilka ważnych aspektów.
Po pierwsze:
- Zabiegi obejmujące kości szczękowe powinny być przeprowadzone w minimalnie traumatyczny sposób.
Po drugie
- Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego zabieg powinien być przeprowadzony w osłonie antybiotykowej, która ma działanie przeciwzapalne, rozpoczynającej się dzień przed zabiegiem i kontynuowanej przez 3 kolejne doby (jest to tzw. profilaktyka krotkoterminowa). Rekomendowane antybiotyki to amoksycylina z kwasem klawulanowym (1000mg co 12 godzin), a w przypadku uczulenia na antybiotyki penicylinowe – klindamycyna w dawce 300mg co 8 godzin.
- Ważne jest również, aby pacjent suplementował wit. D3 wraz z K2, które wzmacniają kości.
- Dodatkowo warto zastosować materiały wspomagające gojenie w postaci fibryny bogatopłytkowej (PRF) lub skoncentrowanych czynników wzrostu (CGF).
- Przed zabiegiem wszczepienia implantu wskazane jest również wykonanie badań współczynnika usieciowania kolagenu (CTX), na podstawie którego lekarz może ocenić ryzyko wystąpienia martwicy kości.
Kiedy wartość CTX jest wyższa niż 150pg/ml w osoczu – ryzyko wystąpienia martwicy kości po wszczepieniu implantu jest minimalne.
Gdy wartości mieszczą się w granicach 100-150 pg/ml ryzyko martwicy jest średnie.
Poniżej 100 pg/ml ryzyko określane jest jako duże.
Ryzyko powikłań przy stosowaniu leków antyresorpcyjnych – czy można wszczepić implant w terapii dożylnej?
U pacjentów stosujących bisfosfoniany doustnie do 4 lat, przy równoległym stosowaniu inhibitorów angiogenezy lub steroidów oraz u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany doustnie powyżej 4 lat w przypadku konieczności wykonania inwazyjnych zabiegów w obrębie jamy ustnej konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym pod kątem odstawienia bisfosfonianówna 2 miesiąceprzed planowanym leczeniem i tyle samo na ponowne włączenie leków po zagojeniu kości.
W przypadku leczenia implantologicznego okres odroczenia terapii bisfosfonianami jest nieco dłuższy – wskazane są co najmniej 3 miesiące.
Ostatnia grupa osób to pacjenci przyjmujący bisfosfoniany/inhibitory angiogenezy z powodu choroby nowotworowej, najczęściej w formie dożylnej. W przeciwieństwie do poprzednich przypadków, u takich pacjentów zdecydowanie powinno się unikać zabiegów z zakresu chirurgii jamy ustnej (w tym zabiegu implantologicznego). U takich pacjentów zęby niekwalifikujące się do odbudowy, po odcięciu korony powinno się w pierwszej kolejności leczyć kanałowo.
Okres utrzymania się bisfosfonianów 3 generacji w kości wynosi do 10 lat i w tym okresie leczenie implantologiczne nie jest możliwe.
Jak widzisz, leczenie implantologiczne opiera się nie tylko na wiedzy z zakresu implantologii. Należy mieć szeroki zakres wiedzy z chorób ogólnoustrojowych oraz ich leczenia, aby móc podejść do leczenia holistycznie i zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi.
Jeśli zażywasz któreś z wymienionych leków i planujesz rozpocząć leczenie implantologiczne, PAMIĘTAJ, żeby poinformować o tym swojego lekarza. Poświęć też chwilę, aby wybrać odpowiedniego lekarza, który dysponuje wiedzą, jak w kompleksowy sposób Ci pomóc. Osteoporoza i terapia lekami antyresorpcyjnymi, których stosowanie nie zawsze ma pozytywny wpływ na leczenie stomatologiczne, nie musi Cię wykluczać w drodze do pięknego uśmiechu.
Ważne, żeby to leczenie było przeprowadzone z zachowaniem ostrożności i wg wyznaczonych procedur. Niezbędne są również częste wizyty kontrolne, zarówno podczas leczenia, jak i już po jego zakończeniu.
Jeśli chciałbyś się dowiedzieć więcej o możliwościach Twojego leczenia, umów się na bezpłatną rozmowę z naszą Opiekunką Pacjenta lub odwiedź nas w gabinecie. Dane kontaktowe znajdziesz na stronie www.implantystomatologiczne.pl
Wojciech Fąferko
Lekarz implantologLekarz stomatolog z prawie 20-letnim doświadczeniem, założyciel i dyrektor medyczny sieci gabinetów skupiających się na leczeniu implantologicznym. Absolwent Śląskiej Akademii Medycznej. Odbył staż podyplomowy, m.in. na Katedrze Chirurgii Stomatologicznej. Absolwent studiów podyplomowych na Uniwersytecie J.W. Goethego we Frankfurcie nad Menem z europejskim tytułem implantologa oraz student Master in Oral Implantology. Ukończył dwuletnie studia podyplomowych na New York College of Dentistry oraz na Uniwersytecie w Sienie we Włoszech z tytułem Master of Prosthodontics.
